Fistole Anali: Cura e Interventi Chirurgici

Esistono diverse tecniche chirurgiche per il trattamento della fistola anale, dalla più semplice alla più avanzata. Spesso, per fistole complesse, si combinano più procedure in tempi successivi. Ecco una panoramica delle opzioni principali:

• Fistulotomia: è la tecnica chirurgica più classica e semplice, indicata per fistole relativamente semplici (a basso coinvolgimento di muscolo). Consiste nell’aprire completamente il tunnel fistoloso per tutta la sua lunghezza, incidendo i tessuti sovrastanti. In pratica il tragitto viene “messo a piatto” e trasformato in un solco aperto che potrà guarire gradualmente dall’interno verso l’esterno. La fistulotomia garantisce di rimuovere il percorso infetto, ma può essere effettuata in sicurezza solo se la quantità di muscolo sezionata è minima – altrimenti ci sarebbe rischio di incontinenza. La ferita chirurgica viene lasciata aperta e guarisce lentamente, richiedendo medicazioni periodiche.

• Setone drenante o tagliante: il termine setone indica un filo chirurgico (di seta o altro materiale non riassorbibile) che viene passato attraverso il tragitto della fistola e legato ad anello. Il setone drenante lasso viene utilizzato come misura temporanea nelle fistole complesse: mantenendo il tramite aperto, permette al pus di drenare continuamente, stabilizzando l’infezione e prevenendo nuovi ascessi, in attesa del successivo intervento risolutivo. In altri casi si utilizza un setone “tagliante”: viene stretto gradualmente nel tempo, in modo da sezionare lentamente i tessuti della fistola permettendo al contempo la cicatrizzazione progressiva di quelli dietro di sé. Questo approccio graduale può eliminare la fistola evitando di tagliare di colpo troppa muscolatura (riducendo il rischio di incontinenza).

• Fistulectomia: è un’alternativa alla fistulotomia in cui si asporta completamente il tunnel fistoloso e il tessuto infetto circostante, invece di limitarsi ad aprirlo. Si rimuove quindi tutta la “guaina” della fistola. Questa tecnica può essere utile per ottenere un esame istologico del tratto (ad esempio se si sospettano granulomi da Crohn o altre patologie), ma comporta una ferita più ampia. La guarigione avviene per seconda intenzione (dall’interno), similmente alla fistulotomia.

• Lembo di avanzamento (flap) endorettale: questa procedura è indicata soprattutto per fistole che attraversano in maniera significativa lo sfintere (fistole alte o complesse) dove una fistulotomia sarebbe troppo rischiosa per la continenza. Il chirurgo non incide tutto il tragitto, ma ripulisce dall’interno l’orifizio interno e il tunnel fistoloso, e poi copre la sua apertura interna con un lembo di tessuto sano prelevato dalla mucosa rettale vicina. In pratica “tappa” la porta interna della fistola con un piccolo lembo di mucosa/ano che viene suturato in posizione. Così facendo, il percorso fistoloso viene escluso dall’interno e può chiudersi, senza dover tagliare gli sfinteri. Questa tecnica preserva la muscolatura ma ha successo variabile (in alcuni casi il lembo non attecchisce e la fistola si riapre).

• Tecnica LIFT: acronimo di Ligation of Intersphincteric Fistula Tract, è un intervento relativamente recente pensato anch’esso per fistole complesse. Consiste nel fare una piccola incisione a livello dello spazio tra sfintere interno ed esterno (spazio intersfinterico) per legare e sezionare il tratto di fistola proprio in quella sede, chiudendo l’orifizio interno. Si rimuove il segmento di fistola nella zona intersfinterica e si curano i tessuti infetti, lasciando che la parte più esterna della fistola guarisca poi spontaneamente. In sostanza si “interrompe” il collegamento all’interno dello sfintere, risolvendo la fistola senza aprire dall’esterno tutto il tragitto. Anche questa tecnica mira a minimizzare i danni allo sfintere e ha buoni risultati in pazienti selezionati.

• Tecniche avanzate mininvasive (VAAFT, FiLaC): negli ultimi anni si sono sviluppati metodi innovativi per trattare le fistole in modo meno invasivo. La VAAFT (Video-Assisted Anal Fistula Treatment) prevede l’uso di un fistuloscopio, una sorta di sottile endoscopio inserito nel tramite fistoloso che permette di visualizzare dall’interno il percorso e di chiuderlo/cauterizzarlo sotto guida video, spesso con elettrocauterio o tramite appositi strumenti. C’è anche la possibilità di utilizzare la tecnica FiLaC (Fistula Laser Closure), in cui una sonda a fibra ottica laser viene inserita nella fistola per bruciare dall’interno e sigillare il tunnel. Queste metodiche endoscopiche e laser sono promettenti e meno demolitrici, ma non sempre garantiscono la stessa efficacia a lungo termine delle tecniche tradizionali – la scelta dipende dall’esperienza del centro e dal caso specifico.

• Iniezioni di PRP o di Cellule mesenchimali: l'utilizzo del PRP (Plasma Ricco di Piastrine) o di Cellule Mesenchimali (Lipogems), entrambi ottenuti dal paziente stesso, a completamento di interventi come la VAAFT o il posizionamento precedente di un setone, mostrano risultati promettenti nel migliorare la percentuale dei casi di chiusura dell'orifizio interno della fistola e di obliterazione del canale della fistola.