Dott. Antonio Daffinà
proctologoaroma.it
Fistola anale: sintomi, cause e diagnosi
La fistola anale (detta anche fistola perianale) è un piccolo tunnel anomalo che mette in comunicazione il canale anale (o il retto) con la pelle intorno all’ano. In altre parole, è come un passaggio patologico che dall’interno dell’ano sbuca all’esterno, sulla cute perianale. Questa condizione rappresenta spesso la fase cronica di un problema acuto: infatti, la maggior parte delle fistole anali origina da un ascesso anorettale che si è drenato all’esterno senza guarire completamente. Una fistola può causare sintomi fastidiosi e, se trascurata, tende a mantenere un’infezione persistente. Ma perché si forma? Quali disturbi provoca e come si riconosce? Scopriamolo nei paragrafi che seguono.
Figura 1. Diagramma schematico delle più comuni fistole anali: si notano i tragitti anomali (in rosso) che collegano l'interno del retto-canale anale con un orifizio sulla pelle vicino l'ano. In base al rapporto con gli sfinteri anali le fistole vengono distinte in intersfinteriche, transfinteriche e sovrasfinteriche.
SI: sfintere anale interno. SE: sfintere anale esterno. OI: orifizio interno della fistola che di solito si apre a livello di una cripta anale.
Perchè si forma una fistola anale?
Nel 90% dei casi circa, la fistola anale è la conseguenza di un precedente ascesso. All’interno del canale anale esistono piccole ghiandole anali che producono muco per lubrificare il passaggio delle feci. Se uno di questi dotti ghiandolari si ostruisce (ad esempio per un’infezione batterica, un trauma, un corpo estraneo o per la stitichezza cronica), può formarsi un ascesso – una raccolta di pus – nella zona intorno all’ano. L’ascesso provoca forte dolore e gonfiore e tende a drenarsi: può farlo spontaneamente aprendosi un varco sulla pelle perianale, oppure tramite incisione chirurgica eseguita dal medico. Se però l’infezione non guarisce del tutto, il tunnel che collega la ghiandola infetta all’esterno rimane aperto: ecco formata la fistola.
Da ascesso a fistola: possiamo quindi immaginare l’ascesso anale e la fistola come due stadi della stessa malattia – fase acuta e fase cronica. Va sottolineato che non tutti gli ascessi esitano in fistole (se trattati tempestivamente, possono guarire senza conseguenze); tuttavia, una fistola anale è quasi sempre preceduta da un ascesso.
Cause meno comuni e fattori di rischio
Non tutte le fistole derivano da ascessi “criptoghiandolari” (delle ghiandole anali). Altre cause possibili includono condizioni che portano infezione o infiammazione cronica nella regione anorettale. Ad esempio, le malattie infiammatorie intestinali come il morbo di Crohn e la colite ulcerosa possono provocare fistole anali multiple e complesse. Altre cause o fattori predisponenti possono essere:
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Tubercolosi o altre infezioni specifiche (come la clamidia o la sifilide) che, in rari casi, possono creare ulcerazioni fistolose.
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Radioterapia pelvica (può danneggiare i tessuti dell’ano e predisporre a fistole).
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Idrosadenite suppurativa (infezione cronica delle ghiandole sudoripare, che nell’area perianale può dare luogo a tragitti fistolosi multipli).
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Tumori anorettali: un carcinoma dell’ano o del retto può manifestarsi inizialmente anche con fistole atipiche.
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Interventi chirurgici o traumi nella regione anale: raramente, una complicanza post-chirurgica (per esempio di un intervento per emorroidi) o una lesione da trauma può evolvere in fistola.
Tipi di fistola anale (semplici e complesse)
Non tutte le fistole anali sono uguali. I medici le classificano in base al loro decorso anatomico, cioè a come il tunnel fistoloso si dispone rispetto ai muscoli sfinteri (i muscoli circolari che chiudono l’ano) e alle strutture vicine. Questa classificazione è importante perché influisce sulla terapia e sulla prognosi.
In generale si distinguono: fistole “semplici” e fistole “complesse”. Una fistola semplice ha un unico tragitto diretto, che spesso coinvolge minima muscolatura dello sfintere anale (ad esempio fistola superficiale sotto la mucosa): è più facile da trattare e ha minori rischi di recidiva. Al contrario, una fistola complessa può presentare più tragitti ramificati (ad esempio a “ferro di cavallo” intorno all’ano) oppure estendersi attraverso una porzione significativa degli sfinteri. Nei casi più complessi, la fistola può perfino creare connessioni anomale con altri organi vicini – ad esempio fistole retto-vaginali nelle donne o retto-uretrali negli uomini – soprattutto in presenza di patologie come il morbo di Crohn. È intuitivo che le fistole complesse richiedono spesso approcci chirurgici più articolati rispetto a quelle semplici.
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Classificazione anatomica dettagliata: in ambito specialistico le fistole vengono ulteriormente classificate (secondo la classificazione di Parks) in superficiali, intersfinteriche, transfinteriche, soprasfinteriche ed extrasfinteriche, in base a quanto alto e attraverso quali strati muscolari passa il tragitto fistoloso. Senza entrare troppo nel dettaglio tecnico, questa classificazione aiuta il chirurgo a scegliere la tecnica operatoria più adatta, bilanciando la necessità di eliminare la fistola con quella di preservare la continenza anale.
Quali sintomi provoca una fistola anale?
Una fistola anale può essere piccola, ma i suoi sintomi possono essere molto fastidiosi. I disturbi più comuni includono:
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Secrezione di pus o sangue dall’orifizio esterno: spesso chi ha una fistola nota perdite di materiale sieroso, pus (giallastro e maleodorante) e talvolta tracce di sangue dalla piccola apertura presente vicino all’ano. Queste perdite possono sporcare la biancheria intima e mantenere la zona sempre umida.
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Dolore e irritazione locale: il passaggio del pus attraverso il tunnel infetto causa infiammazione e dolore di solito di tipo sordo e continuo. Il dolore può accentuarsi durante la defecazione, durante la seduta prolungata o in caso di pressione sulla zona. Spesso si accompagna a prurito anale e irritazione della pelle circostante, che risulta arrossata e gonfia.
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Gonfiore o nodulo perianale: attorno all’apertura esterna può essere presente una piccola tumefazione o area indurita. Talvolta è percepibile anche una sorta di cordoncino sotto pelle che rappresenta il tragitto fistoloso.
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Sintomi sistemici minori: se l’infezione è attiva, possono comparire febbricola (lievemente elevata) o malessere generale. In alcuni casi il dolore e l’irritazione possono causare anche difficoltà a trattenere le feci o disagio nel sedersi.
Questi sintomi tendono a presentarsi in modo intermittente: a periodi di relativo benessere possono alternarsi riacutizzazioni con dolore e fuoriuscita di pus, specialmente se la fistola si occlude temporaneamente e forma di nuovo un ascesso interno che poi drena spontaneamente o con una manovra chirurgica.
Fistola o emorroidi? Come distinguerla da altre patologie anali
Molti disturbi dell’ano presentano sintomi simili e spesso chi soffre in quella zona inizialmente pensa alle emorroidi o ad altre problematiche comuni. In effetti, dolore, perdite o gonfiore anale possono avere diverse cause. Come capire se si tratta di una fistola anale oppure no? Ecco alcune differenze utili:
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Emorroidi: sono vene del plesso emorroidario dilatate. Provocano soprattutto sanguinamento rosso vivo durante o dopo la defecazione, dolore acuto se si trombizzano e gonfiore molle (gavoccioli) che si può sentire all’esterno. Non causano però secrezioni purulente né orifizi sulla pelle; inoltre il dolore delle emorroidi è tipicamente legato al momento di evacuare, più che costante nel tempo.
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Ragade anale: è un taglietto della mucosa anale, molto doloroso durante e dopo l’evacuazione, spesso accompagnato da piccoli sanguinamenti. A differenza della fistola, la ragade non crea canali né sbocchi esterni sulla pelle; il dolore è più acuto ma tende a diminuire tra un’evacuazione e l’altra, e manca la secrezione cronica di pus.
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Ascesso anale: come spiegato, è l’antesignano acuto della fistola. Nella fase di ascesso (senza fistola) c’è dolore intenso, pulsante, un gonfiore duro e arrossato vicino all’ano e spesso febbre. L’ascesso può non avere ancora sfogo: se notate un rigonfiamento molto doloroso ma nessuna fuoriuscita di pus, potrebbe trattarsi di un ascesso in fase iniziale. In ogni caso va valutato subito da un medico, perché drenandosi evolverà probabilmente in una fistola.
In sintesi, rispetto ad emorroidi e ragadi, la fistola anale si caratterizza soprattutto per la secrezione purulenta persistente attraverso un forellino cutaneo. In presenza di questi segnali, è importante rivolgersi al medico per la conferma diagnostica.
Come si diagnostica una fistola anale?
La diagnosi di fistola anale è per lo più clinica, ovvero basata sull’esame obiettivo eseguito dallo specialista proctologo. Durante la visita, il medico ispeziona attentamente la regione perianale alla ricerca dell’orifizio esterno della fistola (spesso visibile come un piccolo buco o una cicatrice da cui può uscire del materiale). Di solito si effettua un’esplorazione rettale digitale, inserendo un dito protetto da guanto nel canale anale per valutare la tensione dei muscoli e verificare la presenza di indurimenti o tragitti anomali sotto la superficie.
Spesso il proctologo utilizza anche un anoscopio, un piccolo strumento cilindrico, per visualizzare il tratto inferiore del canale anale dall’interno. Questo aiuta a identificare l’orifizio interno della fistola, ossia il punto all’interno dell’ano da cui il tunnel ha origine (spesso in corrispondenza di una ghiandola anale infetta). Identificare l’orifizio interno e il percorso della fistola è fondamentale per pianificare la terapia corretta.
Quando la fistola è complessa o ramificata, possono essere necessari esami strumentali di imaging per mappare con precisione il tragitto. Gli esami più utilizzati sono:
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Ecografia endoanale (o ecografia transanale): un’ecografia eseguita introducendo una sonda nell’ano, utile per vedere i tessuti molli intorno al canale anale a 360°. Spesso si esegue con mezzo di contrasto (per esempio iniettando una piccola quantità di acqua ossigenata nella fistola) per rendere il tragitto ben visibile all’ecografia. Il suo limite è rappresentato dalla scarsa diffusione e dall'essere operatore dipendente.
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Risonanza magnetica pelvica: fornisce immagini dettagliate e in profondità, molto utili soprattutto per fistole complesse o recidivanti, con multiple diramazioni o coinvolgimento di spazi più ampi nella pelvi. Rappresenta l'esame di prima scelta nella diagnostica delle malattie dell'ano e retto, fistole anali comprese.
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Fistolografia: è un esame radiologico oggi meno comune, in cui si inietta un contrasto radiopaco dentro la fistola e si eseguono radiografie per seguirne il percorso. Trova indicazione quando la risonanza magnetica o l'ecografia endoanale non sono disponibili.
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Colonscopia: non serve per vedere la fistola in sé, ma viene talvolta consigliata se si sospetta che la causa sia il morbo di Crohn o un’altra malattia intestinale, per valutare lo stato dell’intestino.
Grazie a questi accertamenti, il medico può distinguere la fistola anale da altre condizioni (cisti, fistole di origine diversa, ecc.) e soprattutto raccogliere informazioni essenziali per la strategia terapeutica. Una volta confermata la diagnosi, infatti, bisogna procedere al trattamento, perché – a differenza di altre piccole infezioni – una fistola anale difficilmente guarirà da sola.
Figura 2. Risonanza Magnetica in un caso di fistola anale. Questo esame consente una completa valutazione del tramite fistoloso e dei rapporti che esso contrae con le strutture sfinteriali e le altre strutture anatomiche presenti nella pelvi.
Cosa succede se non viene trattata?
Una fistola anale non tende a chiudersi spontaneamente in modo definitivo. Se trascurata, l’infezione può covare a livello cronico: può sembrare che stia meglio per un periodo, ma in realtà spesso forma nuovi ascessi internamente, che poi si rompono di nuovo all’esterno, mantenendo il problema. Nel tempo, una fistola non curata può estendersi e creare tragitti secondari sempre più complessi (diventando più difficile da eliminare). In rari casi, una fistola cronica di vecchia data può persino predisporre allo sviluppo di un tumore maligno nel tratto fistoloso.
In conclusione, è importante trattare le fistole anali tempestivamente, non solo per eliminare i sintomi ma anche per evitare complicanze a lungo termine.
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Nella seconda parte di questo approfondimento vedremo come si cura una fistola anale, quali sono gli interventi chirurgici possibili e come avviene il decorso post-operatorio.
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